[별지 제5호 서식] 관리감독자 평가표(평가항목이 해당없을 경우 “우수” 배점)

구 분	평가항목								배점 기준			비고 (해당무)
									우수(3)	보통(2)	미흡(1)
관리감독자(산업안전보건법 제16조)	작업 전 안전미팅(TBM) 실시의 충실성								3	2	1
	기계 기구 설비의 안전보건점검 및 이상유무 확인의 충실성								3	2	1
	근로자 작업복, 보호구 착용의 충실성								3	2	1
	방호장치의 점검과 안전사용의 충실성								3	2	1
	산업재해에 관한 보고 및 응급조치의 충실성								3	2	1
	정리정돈 및 안전통로 확보의 충실성								3	2	1
	안전보건관리자의 지도 조언에 대한 협조 의 충실성								3	2	1
	위험성평가 참여 및 개선조치의 충실성								3	2	1
	둥근톱 방호장치 정상작동 및 안전점검 실시, 조치의 충실성								3	2	1
	차량계건설기계 방호장치 정상작동 및 안전점검 실시, 조치의 충실성								3	2	1
	양중기 방호장치 정상작동 및 안전점검 실시, 조치의 충실성								3	2	1
	지게차 방호장치 정상작동 및 안전점검 실시, 조치의 충실성								3	2	1
	고소작업대(차량형,시저형) 방호장치 정상작동 및 안전점검 실시, 조치의 충실성								3	2	1
	화물자동차 방호장치 정상작동 및 안전점검 실시, 조치의 충실성								3	2	1
	용접,용단작업 등 화재위험작업 안전점검, 조치의 충실성								3	2	1
	거푸집동바리 설치 해체작업시 지휘 및 재료기구 결함유무 점검, 조치의 충실성								3	2	1
	굴착, 흙막이 설치 해체작업시 지휘 및 재료기구 결함유무 점검, 조치의 충실성								3	2	1
	건축물 해체작업시 지휘 및 재료기구 결함유무 점검, 조치의 충실성								3	2	1
	비계 설치 및 해체작업시 지휘 및 재료기구 결함유무 점검, 조치의 충실성								3	2	1
	발파작업시 지휘 및 재료기구 결함유무 점검, 조치의 충실성								3	2	1
	화물취급 작업시 지휘 및 재료기구 결함유무 점검, 조치의 충실성								3	2	1
	밀폐공간 작업시 지휘 및 산소농도 측정, 환기, 호흡용 보호구 착용의 충실성								3	2	1
분야별 안전관리 책임자(건설기술진흥법 제64조1항)	공사 공종별 안전관리 확보 및 이행의 충실성								3	2	1
	각종 자재의 적격품 사용확인의 충실성								3	2	1
	자체 안전점검 실시 및 결과 조치의 충실성								3	2	1
	하수급업체의 안전교육 실시 확인의 충실성								3	2	1
	작업진행 상황의 관찰 및 지도의 충실성								3	2	1
점 수 (취득점수/총점 × 100) 《평가항목이 해당 없는 경우 총점에서 제외》
재해발생	중대산업재해 발생 여부								1건당 -30점
	부상(휴업 3일 이상)재해 발생 여부								1건당 -5점
환산점수
환산점수에 따른 평가등급		우수		90점 이상		법령에 따른 성실한 업무수행으로 재해예방에 기여함
		보통		60∼89점		법령에 따른 업무를 적정하게 수행함
		불량		59점 이하		법령에 따른 업무를 일부 수행하지 않음
불량에 대한 원인 및 개선방안
문제점								개선방안
피평가자 (관리감독자)					현장명
평가일자					평가자		(서명)