[별지 제1호 서식] 안전관리자 및 보건관리자 선임서류

안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서(건설업)
본사	사업장명
	사업주 또는 대표자				전화번호
	소재지
※ * 란은 원수급인인 경우에만 작성합니다
현장개요	현장명		발주자 또는 도급인
	전화번호		휴대전화번호
	소재지
	공사기간		공사금액(상시근로자 수)			( 명)
	굴착깊이(M)*		건축물ㆍ공작물의 최대높이(M)*
	건축물의 연면적(㎡)*		건축물의 최대층고(M)*
	PC(Precast Concrete)조립작업 유무*		다리의 최대 지간 길이(M)*
	터널길이(M)*		댐의 용도 및 저수용량(TON)*
안전관리자(안전관리자가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다)	성명			기관명
	전자우편주소			전화번호
	자격/면허번호
	경력	기관명		기간
	학력	학교		학과
	선임 등 연ㆍ월ㆍ일
	전담ㆍ겸임구분
보건관리자 (보건관리자가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다)	성명			기관명
	전자우편주소			전화번호
	자격/면허번호
	경력	기관명		기간
	학력	학교		학과
	선임 등 연ㆍ월ㆍ일
	전담ㆍ겸임구분
「산업안전보건법 시행규칙」 제11조 및 제23조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)							(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하